繼醫(yī)保基金監(jiān)管條例施行后后，醫(yī)保立法再入縱深。6月15日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》，意見反饋截止時間為2021年7月16日。征求意見稿不僅對騙保行為的具體處罰標準進行了規(guī)定，同時對近年來醫(yī)保招采中出現(xiàn)的惡意低價、商業(yè)賄賂等行為進行了規(guī)范。

低于成本競標或處項目10‰罰款

自2018年國家醫(yī)保局成立后，國家級醫(yī)藥招采日益頻繁，征求意見稿第四章對于招采行為進行了具體的規(guī)定。

征求意見稿明確了招標采購過程中違規(guī)的處罰，提出醫(yī)藥企業(yè)以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，處中標項目金額5‰以上10‰以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款;情節(jié)嚴重的，限制或中止相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)藥品、醫(yī)用耗材參與集中采購的資格并予以公告;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰。

實際上，在去年7月，黑龍江醫(yī)保局就下發(fā)文件，指出參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳瞬坏靡缘陀诔杀镜膱髢r競標，不得以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標。

而在去年9月，國家醫(yī)保局下發(fā)的《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導(dǎo)目錄》中也強調(diào)，參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳艘缘陀诔杀镜膱髢r競標，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責令改正，沒收違法所得;同時情節(jié)嚴重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑说馁Y格。

“自醫(yī)保集采后，價格戰(zhàn)一直是業(yè)內(nèi)擔憂的問題。”醫(yī)藥專家趙衡指出，隨著帶量采購從醫(yī)藥領(lǐng)域擴圍至器械領(lǐng)域，國家集采的范圍與頻率都在不斷提升，在通過以量換價保障醫(yī)藥可及性和安全性的前提下，嚴防藥品質(zhì)量和供應(yīng)問題，消除潛在風險隱患同樣至關(guān)重要。

此外，征求意見稿規(guī)定，給予醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、集中采購機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員等賄賂的，也將處中標項目金額5‰以上10‰以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款。

4月中旬，浙江省剛剛通報了哈爾濱譽衡制藥有限公司的鹿瓜多肽注射液在浙江省存在給予回扣的商業(yè)賄賂行為，省醫(yī)保局暫停了該企業(yè)鹿瓜多肽注射液在浙江省進行掛網(wǎng)交易。醫(yī)藥招采行為規(guī)范化、制度化已成大勢。最終判決結(jié)果中，被告人被判處有期徒刑一年十一個月，并處罰金5萬元。

個人騙保最高處5倍罰款

與此同時，征求意見稿“法律責任”部分還明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人等違法行為以及處罰措施。

征求意見稿提出，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

值得關(guān)注的是，征求意見稿對個人使用醫(yī)保行為作出約束，提到將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。個人騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

騙保行為屢禁不止，近日國家醫(yī)保局發(fā)布的《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年全國各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，全年共追回資金223.1億元。其中，安徽省阜陽市太和縣醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)保基金一案涉案醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多達50家，涉及醫(yī)保基金更是高達5795.1萬元。

對此，中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員華穎表示，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為、不規(guī)范使用醫(yī)保基金等問題普發(fā)頻發(fā)，如何有效糾察并給予懲處，此前在法律層面尚無清晰界定。盡管近年來在國家醫(yī)療保障局的強力推動下，大規(guī)模的反醫(yī)保欺詐行動取得了明顯效果，但法律制度依然是最有效的法律威懾手段，有助于建立長效的醫(yī)保基金監(jiān)管機制。(常蕾)