上海啟動醫(yī)保個人賬戶家庭共濟釋放出什么信號？

2022-08-10 08:05:15來源：城市金融報

醫(yī)保個人賬戶里的錢可以分給家人用了，這到底是好事還是壞事?

8月起，上海啟動醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，提高醫(yī)保基金使用效率。2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，明確各省級人民政府要按照要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法。

自2021年4月提出，當(dāng)時就引起了廣泛的社會關(guān)注。到如今這一政策在上海等地正式落地，釋放出什么信號?參保人是虧還是賺?

何為醫(yī)保家庭共濟

所謂個人賬戶家庭共濟使用，是指個人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。也就是說，職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。

那么，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟是“共用社保卡”嗎?

不是的，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟并非“共用社保卡”，或者“共用門診報銷額度”。參保人員看病就醫(yī)還得使用本人社保卡。申請開通共濟功能之后，個人賬戶里的累計資金可以在家庭成員間共濟使用。

自7月以來，上海已有超過4萬個家庭組建家庭共濟網(wǎng)，家庭成員合計超過11萬人，具備了個人賬戶歷年結(jié)余資金家庭成員間共濟使用的條件。今年第4季度，上海還將啟動共濟資金為家庭共濟成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費。相對上海1500余萬職工醫(yī)保參保人員和300余萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的規(guī)模，目前參與家庭共濟的人數(shù)較少。

家庭共濟組網(wǎng)后，通過數(shù)據(jù)共享，參保人使用自己的社保卡(或醫(yī)保卡)到定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，或者去定點藥店配藥，結(jié)算時可以實現(xiàn)共濟資金便捷、無感支付。

上海市兒童醫(yī)院院長于廣軍表示，個人賬戶家庭共濟使用能提高醫(yī)保基金的使用效率，避免個人賬戶資金的過度沉淀，同時也有利于減少現(xiàn)金支付，提高結(jié)算效率。院方將繼續(xù)做好相應(yīng)的培訓(xùn)、服務(wù)保障工作，確保患兒家屬家庭共濟賬戶的使用便捷。

為何在上海

醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜摇?fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院教授、公共經(jīng)濟系系主任封進介紹，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保采用統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶相結(jié)合的模式。根據(jù)2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3.6萬億元，其中職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存1.1萬億元。在國辦《意見》出來前，業(yè)內(nèi)已經(jīng)就醫(yī)保個人賬戶的問題討論了很久。

封進分析，個人賬戶結(jié)余多了，就不利于醫(yī)保基金發(fā)揮在不同健康人群之間分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的功能。原來個人賬戶僅限本人使用，年輕人、健康人的個人賬戶中存在不少結(jié)余，相對地，一些老年人的醫(yī)保個人賬戶卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以覆蓋日常就醫(yī)用藥的開支。同時，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的少兒、學(xué)生和老人沒有個人賬戶，如若罹患重大疾病，將導(dǎo)致個人和家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。

在這一背景下，推出個人賬戶家庭共濟使用，無疑能夠提高醫(yī)保基金使用效率，避免個人賬戶資金過度沉淀，從而減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

早在《意見》出臺之前，各地已經(jīng)做過相應(yīng)探索。2017年，浙江成為全國首個出臺政策允許家庭成員之間醫(yī)保資金進行共濟互助的省份。此后，四川、重慶、廣西、福建等地陸續(xù)跟進。各省市的實施細(xì)則有一些差別，總的來說大同小異。

具體到上海的情況，封進指出，上海醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)與外省市不同，以職工醫(yī)保而非居民醫(yī)保為主。截至目前，上海職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存3000余億元，遠(yuǎn)超其他省市——這點正是這一結(jié)構(gòu)的直接體現(xiàn)，也說明上海具備推行醫(yī)保家庭共濟的條件。

另一方面，實現(xiàn)家庭共濟支付需要及時更新醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和結(jié)算機制，這對地方的管理水平提出了考驗。封進認(rèn)為，上海醫(yī)保改革的管理水平相對較高，一直走在全國前列，這也是政策能夠推行的有利條件。

專家：對參保人員只好不壞

由于上海醫(yī)保報銷規(guī)則比較復(fù)雜，報銷比例和起付線都與年齡掛鉤，容易被人誤解為“跟著組建人組網(wǎng)了以后，我的報銷待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的歷年結(jié)余資金”。

但事實上，上海醫(yī)保家庭共濟遵循“兩不變”原則，即持卡就醫(yī)的規(guī)則不變，仍是持本人的社保卡(或醫(yī)保卡)報銷費用，且本人的醫(yī)保待遇與共濟前保持不變。所以市民圍繞待遇的顧慮是多余的，待遇始終不變，只是你本來要自負(fù)的那筆錢，變成了家人用閑置的錢來幫你付。

對參保人而言，醫(yī)保家庭共濟只有好處，沒有壞處。封進解釋，參保人相當(dāng)于多了一個選擇：可以選擇不參與家庭共濟，使用原本的醫(yī)保支付方式;也可以通過共濟來提高個人賬戶保障效率，減輕家庭現(xiàn)金支付的壓力，增強家庭抵抗疾病風(fēng)險的能力。從這個角度來說，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

在上海整體的醫(yī)保基金支出中，門診費用支出本就占了大頭。實行醫(yī)保家庭共濟以后，門診醫(yī)保基金支出難免還會增加。比如原本小孩老人的居民醫(yī)保只能報銷50%，剩下都要自己掏，那開藥的時候患者或患者家屬肯定會囑咐醫(yī)生注意控制費用。現(xiàn)在有了醫(yī)保家庭共濟，可以用組建人的歷年賬戶來付錢，在賬戶余額比較多的情況下，他們可能就不那么在意到底花多少錢了。

市醫(yī)保局表示，如果說醫(yī)保統(tǒng)籌基金為每位患者報銷門診或住院醫(yī)療費用是“大共濟”，實現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的目標(biāo)，那么個人賬戶資金家庭共濟就是“小共濟”，將構(gòu)建“我為家人，家人為我”這一新的保障機制。

職工醫(yī)保門診共濟保障一方面是指將普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，加強慢性病、特殊病、日間手術(shù)以及特殊藥品的門診保障。另一方面是指改革職工醫(yī)保個人賬戶，適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。醫(yī)保政策的調(diào)整，既減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也為醫(yī)院提供更加高效、更為精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)提供了重要保障。

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